2022年离婚协议书范本10篇

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协议书一种具有经济或其它关系的契约性文书。协议书是应用写作的重要组成部分。那么关于离婚协议书的书写格式你都清楚吗?以下是小编整理的2022年离婚协议书范本10篇,欢迎大家借鉴与参考!

2022年离婚协议书范本10篇

2022年离婚协议书范本篇1

男方:________,男,汉族,________年________月________日出生。住址为________。身份证号码:________

女方:________,女,汉族,________年________月________日出生。住址为________。身份证号码:________

男方与女方________年________月________日在__民政局登记结婚。________年________月________日,生于女儿,取名________。________年________月________日生育儿子,取名________。因性格不合等原因致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下。

一,男女双方自愿离婚。

二,子女抚养、抚养费及探望权。

女儿________、儿子________均由女方抚养,随同女方生活,抚养费(含教育费、医疗费)由男方负责。由男方李先生每月支付女儿________抚养费________元,抚养费按年支付,直至________年满________周岁为止。由男方李先生每月支付儿子________抚养费________元,抚养费按年支付,直至__年满18周岁为止。男方有权探望女方抚养的孩子。男方在探望之前与女方联系,女方应当积极配合、支持并妥善接送安排。

三,夫妻共同财产和共同债务

1,坐落于________,登记在双方名下。该房屋产权及按揭贷款均归女方,贷款还清之日起一个月男方配合办理过户手续。坐落于________,合同编号为________,该房屋归女方所有,按揭贷款归女方承担。

2,粤skh金杯牌小型普通客车一辆,粤s85歌诗图牌小型轿车一辆,________牌小型轿车一辆,以上车辆均登记在男方名下。粤s50宝马牌小型轿车,该车辆按揭贷款由男方承担。粤skh金杯牌小型普通客车归男方所有。粤s85归女方所有,男方配合过户手续。

3,东莞市大朗玫瑰花店,此店铺一切财产权利和收益及负债均归于女方。

4,东莞市商务酒店有限公司,注册资本________万元,男方李先生在工商登记占________%的股权,实际占50%的股权。现在约定李先生在该酒店实际的________%的股权归女方,在签订协议一个月内变更股权转让登记手续,男方退出经营。

四,特别约定

因第三条第4项的约定,酒店的股权及经营权均归女方。女方无需支付男方任何股权转让款,男方也无需支付两个孩子的抚养费,双方同意此债务抵消。但男方若拒不变更股权转让、实际退出酒店经营,女方有权追索全部子女抚养费。

五,协议生效时间的约定

本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

男方:________________                      女方:________________

签名:________________                      签名:________________

________年________月________日        ________年________月________日

2022年离婚协议书范本篇2

男方:

女方:

男女双方于____年____月____日在________民政局登记结婚,____年____月____日,婚生子/女____________出生,现因夫妻双方感情完全破裂,亦无和好的可能,男女双方在平等自愿的基础上,就离婚事宜达成如下协议:

一、男女双方自愿离婚;

二、关于抚养权问题(假设孩子归女方抚养)

离婚后,婚生子/女____________由女方抚养,跟随女方共同生活,男方应于每月五号前向女方支付抚养费________元/月,直至子女满18周岁。

在不影响孩子生活、学习的前提条件下,男方可以在每个周六或周日探望孩子一次,但事前必须和女方联系。

(注:此处最好说明抚养费的支戈限,如果非抚养方愿意支付18岁以后直至生活期间的抚养费,也可按实际情况约定,另外探视的方式约定得越细致越有利于操作,以免双方日后为了探视权发生纠纷)

三、关于夫妻共同财产的分割

1、房产:

位于____________地点的房产,面积多大,登记在谁名下,现双方协商一致归女方所有,男方在离婚后一个月内无条件的配合办理过户手续,女方补偿男方________元钱,离婚后两个星期内支付完毕。

(注:此处按双方协商的结果来约定,如果房产有多套,就一直按此方法进行罗列,主要是写清楚房产的归属,过户手续,补偿方法等)(题外话:邱律团队办理的离婚案件中,房产最多的一个案件中,房产的罗列就写了两页纸,土豪啊)

2、现金存款:

包括银行存款、理财产品、基金等等,双方协商一致归谁所有。

3、股票、保险等

双方约定归谁所有,如何补偿。

4、机动车辆:

车牌号多少,车辆型号,双方协商一致归谁所有,再约定好办理过户手续及款项补偿事宜。

5、公司股权:

(比如男方持股)男方持有________公司________比例的股权,现双方协商一致该股权全部归男主所有,由男一次性补偿________元钱给女方,离婚后两个星期内支付完毕。

(注:如果是涉及到到股权变更登记的,那么双方要按《公司法》规定的流程办理,比如召开股东大会,其他股东要放弃优先购买权,变更公司章程,办理工商变更登记等等手续,都要在离婚协议中约定清楚、详细)

6、贵重物品或其他财产

约定归属以及补偿标准

四、关于夫妻共同债务的承担

夫妻关系存续期间无债权债务。

(注:如有共同债务可约定具体承担的方法,或是无法肯定时,可约定各自名下的债务归各自承担)

五、关于夫妻共同财产的隐瞒、转移责任

男女双方一致确认并保证上述共同财产系夫妻关系存续期间全部的共同财产,并且无其他任何形式的共同财产,如一方存在隐瞒、转移或虚报共同财产的行为,则该方同意无条件放弃其隐瞒、转移或虚报的共同财产部分,同时愿意承担由此给另一方带来的全部损失。

(注:因为实际案例中存在很多隐瞒财产的情况,特别是当男女双方经济地位相差甚远时,掌握经济大权的一方往往会利用自己的优势地位转移、隐瞒财产,那么此条款的约定,可在发现有转移、隐瞒财产时起到救济的作用)

六、关于经济帮助及精神赔偿:

因女方生活困难,男方同意一次性支付经济帮助金________元给女方,支付________元补偿费给女方,离婚后两个星期内支付完毕。

(注:此条款可用于当一方有过错时对另一方的补偿条款,但只能由双方协商而成,故离婚谈判也需要技巧啊!)

七、关于违约责任

本协议生效后,双方都应自觉遵守,如一方违反约定内容,则必须向另一方支付________元违约金。

(注:此条是为了约束双方履行协议,现实生活中,也存在很多离婚后不履行协议的情况)

八、关于协议的效力

本协议一式三份,自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

(注:在民政局签订离婚协议后,最好是到处或是仲裁委对该协议进行或是仲裁,这样的话当双方履行协议发生纠纷时,只需向申请强制执行即可,否则又要提起诉讼,要求另一方履行协议)

男方(签字):                         女方(签字):

____年___月____日                ____年___月____日

2022年离婚协议书范本篇3

男方:________________身份证号码:____________________________________

女方:________________身份证号码:____________________________________

双方于__________年________月______日认识,于__________年________月______日在____登记结婚,婚后于__________年________月______日生育一儿子(女儿),名______.现夫妻感情已经完全破裂,没有和好可能,经双方协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

1、男女双方自愿离婚。

2、子女抚养、抚养费及探望权

儿子(女儿)______由女方抚养,随同女方生活,抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责,男方应于__________年________月______日前一次性支付____元给女方作为女儿的抚养费。

在不影响孩子学习、生活的情况下,男方可随时探望女方抚养的孩子。

3、夫妻共同财产的处理

(1)存款:双方名下现有银行存款共____元,双方各分一半,为______元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但男方女方应于__________年________月________日前一次性支付__________元给女方男方。

(2)房屋:夫妻共同所有的位于____________的房地产所有权归方所有。

(3)其他财产:婚前双方各自的'财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)

4、债权与债务的处理

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。(________方于__________年________月______日向__________________所借债务由___________方自行承担)

5、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

6、经济帮助及精神赔偿

因女方生活困难,男方同意一次性支付补偿经济帮助金__________元给女方。鉴于男方要求离婚的原因,男方应一次性补偿女方精神损害费__元。上述男方应支付的款项,均应于__________年________月______日前支付完毕。

本协议一式三份,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。

男方(签名):_______________                          女方(签名):_______________

__________年________月______日                     __________年________月______日

2022年离婚协议书范本篇4

协议人(男方)________________身份证号码:____________________________

协议人(女方)________________身份证号码:____________________________

协议人________________向双方于__________年________月______日在________________________办理结婚登记手续,结婚证号为:____________________________.现因感情不和等原因,自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项,依我国《婚姻法》的规定达成如下协议:

1、____________与____________自愿离婚。

2、子女的抚养

(1)双方于__________年________月______日生育一女儿,取名:____,于__________年________月______日生育一儿子,取名:____.离婚后儿子及女儿随男方直接抚养生活。

(2)男方独自承担儿子及女儿的全部抚养费(包括生活费、教育费及医疗费)

(3)女方在离婚后每星期可以探望儿子及女儿两次,可以带儿子及女儿去玩耍,每次带儿子及女儿去玩耍不超过一天,于当天晚上22点前由男方接回或女方送回男方住处。但每年假期时女方可以连续一周与儿子及女儿一起居住及玩耍。如临时或春节等节假日探望的,女方可提前与男方协商,双方按协商结果另行安排探望及随同玩耍。儿子或女儿年满十周岁时,假期随男方或女方一起生活由儿子或女儿决定。

(4)女方每次探望小孩及要求小孩随同玩耍时,男方必须无条件的配合,不许设置其他任何条件拒绝女方探望。如男方拒绝女方探望达三次以上(包含三次)的,小孩抚养权变可更为由女方直接抚养生活,由此产生的诉讼费、律师费、公告费、公证费、差旅费等全部费用由男方承担。

(5)离婚后如男方有对儿子或女儿虐待等行为的,或男方经济状况恶化致使抚养儿子及女儿的生活困难的,小孩抚养权变更为由女方抚养。

3、夫妻共同财产的分割

(1)双方各自名下或使用的其它私人财产(如通迅工具、交通工具、首饰、衣服等)归各自所有,双方各自名下的存款归各自所有。

(2)婚姻期间所购买的家具、电器全部归男方所有,由男方全权处置。

(3)债权与债务:婚姻期间,双方没有共同的债权。双方婚姻期间各自产生的借款及其他的债务,各自独自偿还。如因各自的债务造成对方损失的,受损失方可以向对方追偿。

4、其他

本协议履行过程中,如有任何争议的,交由女方所在地的人民法院依法审理。

上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

男方(签章):________________ 女方(签章):________________

__________年________月_______日_ _________年________月_______日

2022年离婚协议书范本篇5

协议人:________,住址:________________

协议人:________,住址:________________

协议人双方于_______年_______月_______日在_______(结婚登记机关)办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,双方同意离婚并达成如下协议:

一、双方自愿离婚。

二、对子女抚养问题。

子女抚养的归属,抚养费的确定,包括抚养的费用、支付的具体时间、地点、特别约定等(子女与何方共同生活,未与子女共同生活的一方对子女养育应承担的费用、支付的方式及期限)。

三、夫妻共同财产的拥有及其分割情况

___________________________________

包括房产、交通工具、家用物品、各种存款和有价债券等等。

四、夫妻双方共同债权、债务的享有和清偿情况。

五、对生活困难一方的经济帮助的方法、期限。

六、未与子女共同生活的一方探视权和对孩子教育权利义务的行使,以及另一方协助的约定。

七、其他需要在协议中明确的事项

本协议一式__份,双方各执__份,婚姻登记机关存档__份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人:_______ 协议人:_______

___年___月___日 ___年___月___日

2022年离婚协议书范本篇6

男方:__________________________,

______年______月______日出生,____族,

工作单位:_______________________,

现住址:________________________。

女方:__________________________,

______年______月______日出生,____族,

工作单位:_______________________,

现住址:________________________。

双方于______年______月______日在______市______城区(县)人民政府的民政部门登记结婚,现因________________________(注:指感情不和等)的原因,自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项,依《民法典》的规定达成如下自愿离婚协议书:

一、男方____________与女方____________自愿离婚。

二、夫妻共同财产的分割:

1、房产:

a、夫妻双方婚后购有坐落在______路______号______小区______栋______单元______号的楼房一套,登记在男方/女方(或双方)名下,属夫妻共有财产。离婚后,该套房屋归男方/女方所有(注:包括房内装修内附属设施及相关配套设施),双方相互配合办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币____________元,在本协议签订之日起______日内付清。

b、夫妻双方婚后购有坐落在______路______号______小区______栋______单元______号的楼房一套,购房时以男方/女方为主贷人向____________银行按揭贷款购买,首付及按揭还款都来源于夫妻共有存款,该房属夫妻共有财产。离婚后,该套房屋归男方/女方所有(注:包括房内装修内附属设施及相关配套设施),双方相互配合办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续。因办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币____________元,在本协议签订之日起________内付清。

夫妻共有房屋内的家用电器及家具等等(见清单),双方同意作价____________元,归男方/女方所有,取得的一方给予另一方经济补偿人民币____________元,在本自愿离婚协议书样本签订之日起______内付清。

2、机动车辆:______年______月______日购有____________牌汽车一辆,离婚后归男方/女方所有,取得的一方给予另一方经济补偿人民币____________元,在本协议签订之日起________内付清。

3、股权、股票、债券等:(如前述依协议详定)

4、债权与债务:(如前述依协议详定)

5、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。

三、离婚后住房的安排:

男方住:____________________________________

女方住:____________________________________

四、本自愿离婚协议书样本关于其他协议事项:____________________________________

上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

立协议人:________________

男方:____________(签章)

女方:____________(签章)

______年______月______日

2022年离婚协议书范本篇7

男方:_________,汉族,______年____月____日生,家庭住址________________,身份证号码__________________。

女方:_________,汉族,______年____月____日生,家庭住址________________,身份证号码__________________。

男方与女方于______年____月相识,并于______年____月____日在_________民政局登记结婚,婚后于______年____月____日生育儿子/女儿,名_________。因____________________________致使夫妻双方感情破裂,且已无任何和好可能,现经双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

一、男女双方均自愿离婚

二、子女抚养、抚养费及探望权

儿子/女儿_________由_________方抚养,随_________方生活,由_________方按以下方式向_________方支付抚养费(包括生活费、教育费和医疗费)。

□_________方于______年____月____日前一次性支付抚养费_________元给_________方。

□_________方应于每月____日向_________方账号为___________________________的_________银行卡支付抚养费_________元。

(从以上两种抚养费支付方式选择一种)

在不影响孩子学习、生活的情况下,_________方每月可以前往_________方处所探望孩子____次。具体探望方式为:前往探望/接出探望,探望的具体时间为每月的第____个星期____早上______点到当天下午______点。如_________方不按照上述时间将孩子送回,_________方有权拒绝其今后继续探望孩子。

节假日及特殊情况下子女的探望_________________________。

三、夫妻共同财产的处理

(1)存款:_________方名下存款_________元,_________方名下存款_________元,共计_________元,双方各分一半,为_________元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但_________方应于______年____月____日前一次性支付_________元给_________方。

(2)房屋:登记于夫妻双方名下的房产共____处,其中,由夫妻共同所有的位于____________________________的房产所有权归_________方所有,房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理,_________方必须协助_________方办理变更的一切手续,过户费用由_________方负责。_________方应当于_________方户口迁出____日内向其一次性支付房屋差价_________元。

(3)其他财产:婚前双方各自的其他财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

四、债务的处理

□双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。

□双方确定在婚姻关系存续期间发生的债务由双方共同偿还:______年____月____日向_________方所借债务_________元,由_________方偿还;______年____月____日向_________方所借债务_________元,由_________方偿还;______年____月____日向_________方所借债务_________元,由_________方偿还;_________方还应于______年____月____日前向_________方一次性支付差价_________元。

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已做出明确列明。除上述___________________外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前两年内有转移、抽逃财产的,

另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神赔偿

因_________方生活困难,_________方同意一次性支付补偿经济帮助金_________元给_________方。上述_________方应支付款项,应于______年____月____日前支付完毕。

七、违约责任的约定

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应向_________方付违约金_________元,按_______________支付违约金。

八、协议生效时间的约定

本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

九、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民法院起诉。

男方:________(签字)

女方:________(签字)

___年____月____日

2022年离婚协议书范本篇8

协议人:______,男,________年____月____日出生,身份证号码____________________________________,住北京市____区________号楼______室。

协议人:______,女,________年____月____日出生,身份证号码____________________________________,住北京市____区________号楼______室。

双方于________年__月____日在____区民政局办理结婚登记。________年____月____日生有一女/子______。现夫妻感情已彻底破裂,无法继续共同生活,双方自愿同意离婚,并达成离婚协议如下:

一、子女抚养问题

1、女儿/儿子由______抚养,______每月给付抚养费________元,直至女儿/儿子18周岁/大学毕业,女儿/儿子医疗费、教育费双方各承担50%。

2、______于每月的1日至3日之间将抚养费支付至下列帐户:

开户行:____银行__________支行

户名:______ 帐号:______________________

3、______在不影响孩子生活的情况下,每个双休日可探视女儿/儿子一次或带女儿/儿子外出游玩,可直接与孩子联系,但应提前通知______,______尊重孩子的意见,对于______见孩子的时间、地点一切以孩子意见为主,不干涉和参与意见。

二、共同财产分割

1、夫妻共同拥有的两套房产,其中座落在北京市____区____路小____号楼____室的房产归______所有。座落在北京市____区________路____号楼______室的房产归______所有,产权人变更手续自本协议生效后一个月内办理,______协助______办理变更的一切手续,过户费用由______负责。

2、双方共同拥有的______牌小轿车一辆(车牌号:京______________)归______所有。车辆所有权变更手续自本协议生效后一个月内办理,______协助______办理变更的一切手续,过户费用由______负责。

3、双方共同拥有的现在______名下银行存款、人寿保险均归______所有。

三、夫妻共同债权及债务

夫妻无共同债权及债务。若有债务,在谁名下则由谁承担。

本协议书系双方真实意思表示,上述内容全部真实有效,一旦提供虚假情况,双方当事人自愿承担一切法律后果。本协议书一式三份,婚姻登记机关存档一份,双方各执一份,双方签字,并经婚姻登记机关办理离婚登记后生效。

协议人:_____________

____年__月__日

协议人:_____________

____年__月__日

2022年离婚协议书范本篇9

男方:

女方:

男方______与女方______现因 夫妻感情彻底破裂 自愿离婚,经双方商定,对有关事项达成以下协议:

一、双方婚生女________由男方抚养,女方每月_____日前支付共计____元人民币抚养费。女方每月逢双周周六上午九点到男方处接孩子探视,于当日下午七点之前送回男方住处。

二、 双方共同财产分割方案如下:

夫妻双方共有的位于上海市___路___弄___号____室房屋登记在双方名下,系双方共同财产。现双方约定:

离婚后,该套房屋归男方所有,女方配合男方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担。

为保障子女的居住和生活环境,女方放弃该套房产的共同财产分割折价款。

三、女方自愿自筹______元人民币作为父母义务抚养子女期间的医疗费用,若以上钱款不足以支付以上医疗费用,超出______部分,由男方承担。 四、双方各自名下的'其它财产归各自所有。

五、妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务;个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。

上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

立协议人:

男方: (签字) 女方: (签字)

年 月 日 年 月 日

(本协议一式三份,当事人双方各执一份,交婚姻登记机关存档备案一份)

2022年离婚协议书范本篇10

男方:________,男,汉族,________年________月________日出生。住址为________。身份证号码:________

女方:________,女,汉族,________年________月________日出生。住址为________。身份证号码:________

男方与女方________年________月________日在__民政局登记结婚。________年________月________日,生于女儿,取名________。________年________月________日生育儿子,取名________。因性格不合等原因致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下。

一,男女双方自愿离婚。

二,子女抚养、抚养费及探望权。

女儿________、儿子________均由女方抚养,随同女方生活,抚养费(含教育费、医疗费)由男方负责。由男方李先生每月支付女儿________抚养费________元,抚养费按年支付,直至________年满________周岁为止。由男方李先生每月支付儿子________抚养费________元,抚养费按年支付,直至__年满18周岁为止。男方有权探望女方抚养的孩子。男方在探望之前与女方联系,女方应当积极配合、支持并妥善接送安排。

三,夫妻共同财产和共同债务

1,坐落于________,登记在双方名下。该房屋产权及按揭贷款均归女方,贷款还清之日起一个月男方配合办理过户手续。坐落于________,合同编号为________,该房屋归女方所有,按揭贷款归女方承担。

2,粤skh金杯牌小型普通客车一辆,粤s85歌诗图牌小型轿车一辆,________牌小型轿车一辆,以上车辆均登记在男方名下。粤s50宝马牌小型轿车,该车辆按揭贷款由男方承担。粤skh金杯牌小型普通客车归男方所有。粤s85归女方所有,男方配合过户手续。

3,东莞市大朗玫瑰花店,此店铺一切财产权利和收益及负债均归于女方。

4,东莞市商务酒店有限公司,注册资本________万元,男方李先生在工商登记占________%的股权,实际占50%的股权。现在约定李先生在该酒店实际的________%的股权归女方,在签订协议一个月内变更股权转让登记手续,男方退出经营。

四,特别约定

因第三条第4项的约定,酒店的股权及经营权均归女方。女方无需支付男方任何股权转让款,男方也无需支付两个孩子的抚养费,双方同意此债务抵消。但男方若拒不变更股权转让、实际退出酒店经营,女方有权追索全部子女抚养费。

五,协议生效时间的约定

本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

男方:________________ 女方:________________

签名:________________ 签名:________________

________年________月________日 ________年________月________日

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