爆破施工委托合同

 2022-11-27 10:40:50

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爆破施工委托合同篇1

甲方：

乙方：

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有

关法律、法规、条例、规章等，双方遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就本项目协商一致，订立本合同并共同遵照执行。

一、工程名称：

二、工程地点：

三、工程承包范围及内容：工程松动爆破工程(石方爆破)

四、承包方式：包工包料

五、合同工期

1、开竣工日期：20__年月日~20__年月日

2、施工期间如遇自然灾害等不可抗力，经甲方工程部及项目负责人签字认可后，工期可相应顺延。

六、合同价款

1、本合同工程总价款依据实际自然方量乘以单价。(含土方与石方)

2、本工程单价为：松动爆破每立方米柒元伍角正(7.50元/m³)。

3、工程竣工后工程量按实结算，本合同所列单价包含人工费、材料费、间接费、利润等的全费用单价，不含税收。

4、施工期间若涉及合同外工程变更及增加工程量的，须报甲方工程部门同意方可施工。合同外变更工程量发生七日内必须上报甲方工程部及项目负责人签字确认，否则甲方有权不予认可。

5、合同一经签定，受市场价格变化影响，如遇炸材、油料等涨价，按市场标准进行调差。

七、付款方式

工程施工期间，甲方每一个月结账一次。乙方每月25日向甲方申报

八、施工组织与工期

1、乙方在收到甲方正式通知三日内组织人员、机械进场，甲方安排人员对乙方进行技术交底。乙方按工程进度需要配置爆破员和安全员。爆破员、安全员必须持证上岗，有爆破员证、安全员证及相关手续。

2、乙方必须按合同工期和批准的进度计划组织施工。接受甲方对工程进度的监督、检查，工程实际进度与计划不符时，甲方有权责令限期改进，乙方应按甲方的要求提出整改措施报甲方审批后执行，期间赶工费用由乙方自理。若乙方明显无力按约定工期完工，甲方有权调换施工队伍，乙方

3、乙方施工所需所有机械设备、使用工具，均有乙方根据甲方下达的任务进行合理配置自理，乙方承担自己所组织的人员、机械油料燃油、炸材、维修及以上人员的食宿等一切费用。

4、如遇特殊天气、炸材断货等特殊原因造成工期延误的，需甲方签字认可。

5、如因甲方原因造成工期延误，一切损失由甲方负责。

6、如因乙方原因造成工期延误，一切损失由乙方负责。

九、安全及文明施工

1、合同签订后，乙方将应投入的人员，包括合法证件，特殊工种上岗证报甲方审查、备案。

2、乙方要对进场施工工人进行安全三级教育，不准在施工现场出现打架斗殴、偷盗现象及违法行为。

3、对施工安全负责，由于施工过程防护措施不当，有效范围外的爆破飞石造成人身生命或财产损害，乙方须承担全部经济和法律责任。有效范围外的爆破震动造成人身生命或财产损害，乙方须承担全部经济和法律责任。因不按国家安全操作规程施工造成的施工人员伤亡或炸材流失现象的发生，由乙方自行负责。

4、乙方不得招收无身份证、有劣迹、身体残疾人员及童工，否则后果自负。

5、乙方严格遵守和执行上级主管部门及当地政府对施工队伍管理的有关规定，做到标准化管理，文明施工。

十、技术要求

1、乙方必须按甲方提供的数量、数据要求进行爆破。爆破后的石块，如过大导致机械无法破碎，乙方需配合对大块岩石进行爆解决小。

2、乙方按甲方测量放样的数据进行爆破，如果有不明之处须问清楚再施工。边坡部分施爆后，要使坡面大体平整。

十一、甲方责任

1、按约定提供施工图纸，及时进行测量放样。技术交底。

2、按合同约定进行工程全过程管理。

3、按合同约定向乙方支付工程款。

4、如遇无理取闹的堵工现象发生，负责出面调解。

5、工程进行期间，由甲方先行垫支油料费及炸材款，于次月拨付进度款给乙方时扣除。(炸材为 /吨、雷管为 /发、油料按 /升) 十二、乙方责任

1、按合同约定爆破作业，设计和计划爆破点，采取高效、有利、省量的措施;如期完成项目施工任务。

2、服从甲方现场管理，遵守法律及行政规章、遵守各项规章制度，维护甲方声誉。

3、乙方不得以任何理由擅自停工或消极怠工，否则，甲方有权责令其退场，一切后果由乙方承担。

4、未经甲方的书面认可，乙方不得将其承包的工程转包或分包。如乙方将其承包的工程转包或再分包，甲方有权终止合同，并承担由此给甲方带来的工期和经济损失。

十三、附则

1、本合同经双方签字签章后生效。

2、本合同于年日在

3、本合同一经签字，双方应严格遵守，如因执行本合同发生争议，双方应协商解决，协商不成，由签约所在地人民法院裁决。

4、本协议一式六份，甲方四份，乙方两份，具有同等法律效力。以下无正文。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

爆破施工委托合同篇2

甲方：

乙方：

根据《中华人民共和国合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》等相关规定，为明确双方在施工过程中的权力、义务和责任，经双方协商同意签定本合同。

第一条工程概况

一、工程名称：高墩子至通木村二合同段K8+440～K8+500、K8+630～K8+680路堑控制爆破。

二、工程地址：平昌县通木村。

三、工程内容：路堑岩石控制爆破(不含清运爆渣)。

第二条合同期限

乙方应根据甲方提供的施工计划进度合理组织施工，不得无故影响甲方工程进度。如因乙方施工组织不合理而影响甲方工程进度，甲方所有损失由乙方承担。

第三条工程数量、单价

1、以甲方施工桩号范围内已经爆破的，以双方现场实际收方签认方量为准。

2、单价：按每立方米

第四条款项支付

一、本合同签定后，甲方向乙方支付人民币50000元(大写：伍

二、工程进度款按经理部收到业主本工程计量款之日起一周之内支付。

三、工程结束后并经甲方及本工程监理工程师验收合格一个月内留10%保证金，其余款项甲方向乙方一次性付清。

第五条甲方负责事宜(所发生费用由甲方承担)

一、本合同签定后，甲方向乙方交付控爆作业场地及周围范围内需保护的地下管网、管线资料一份，并保证资料真实准确，提供路堑相关资料一份。

二、负责周围环境的协调工作，为乙方进场施工创造便利条件。

三、负责路堑的标高测量，向乙方提供各点开挖尺寸的书面材料并进行技术交底。

四、因甲方原因而使乙方停工、返工等，应向乙方补偿经济损失。

五、合同签定，尽快通知乙方开工时间，以确保有效工期。

第六条乙方负责事宜(所发生费用由乙方承担)

一、制定施工方案及施工工艺并按甲方的要求跟踪测试并提供监测资料和报告。

二、爆破严格按控爆设计书进行，爆渣粒径要满足路基填料的要求。严格按照甲方提供的横断面图纸进行爆破且对边坡实行光面爆破。

三、全面负责技术及安全工作。

四、因乙方自身原因造成的停工、返工等，责任由乙方自负。

五、在控爆施工中，因乙方自身原因造成的安全责任事故，由乙方负全部责任，相应的经济损失及赔偿由乙方承担。

六、因乙方爆破施工的盲炮所产生的安全责任事故，由乙方负责。

第七条未尽事宜，双方协商解决。

第八条本合同一式肆份，甲、乙双方各执贰份，具有同等效力，经双方签字盖章后生效，工程结束并结清全部款项后自动失效。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

爆破施工委托合同篇3

甲方：_________

乙方：_________

甲方将_________爆破任务委托乙方作爆破设计与施工。经双方协商达成如下协议：

一、工程地点：_________

二、工程量：_________

三、工程造价：_________

四、付款方式：乙方设备进场开始_________作业，甲方支付乙方工程款的50%，尾数待工程完工后一次性付清。

五、甲乙双方责任：

(一)甲方责任：

1.负责_________，以方便乙方_________作业。

2.派人员协助乙方作好爆破安全警戒工作。

(二)乙方责任：

1.负责到政府各有关部门办理爆破施工手续。

2.负责整个爆破过程的安全工作，负责确保爆破对甲方_________楼体结构不予影响及破坏。

3.作业人员持证上岗。

4.加强安全警戒工作。

六、违约责任：

1.乙方按甲方要求完成爆破施工。

2.甲方按时结算工程款，不得以任何借口拖欠工程款。

七、本合同未尽事宜，双方另行协商解决。

八、本合同一式肆份，双方各执二份。

甲方(盖章)：_________ 乙方(盖章)：_________

甲方代表(签字)：_________ 乙方代表(签字)：_________ _

________年____月____日 _________年____月____日

爆破施工委托合同篇4

发包方：

（以下简称甲方）

承包方：身份证号：（以下简称乙方）

甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实、信用的原则，经友好协商，根据《中华人民共和国合同法》、《爆破安全管理规程》GB6722-20__、《爆破作业项目管理要求》和《民用爆炸物品安全管理条例》及辖区公安机关相关规定，甲、乙双方就位于 4号会展中心孔桩爆破工程的责任管理达成以下协议：

一、工程概况：

工程名称：兴东民族大健康产业园4号会展中心孔桩爆破工程

工程地点：安顺市普定县安普大道中段

承包工程内容：布孔、钻孔、验孔、装药、填塞、钎探、防护、联络网、警戒、起爆、爆后检查、解除警戒、提供空压机给孔桩班组辅助清渣（含所有孔桩爆破作业的施工机械、人工、材料费用），不含孔底清渣。

二、工程单价和工程量：

1.工程单价：爆破单价按140元/m?（不含税费），钎探单价按40元/元，甲方代扣2‰的保险费用。

2.工程量确认：以实际收方计算，若乙方装药量过大导致孔桩直径过大，孔桩收方直径不得大于土方开挖直径、钎探按实际进尺深度收方。

三、进度款支付：

1.工程进度款的支付：按照当月实际完成工程量的80%支付进度款。

2.工程计量及结算：工程计量以双方实测数据为准，即工程计价款=工程量__单价；工程完工验收合格后15天内，完成工程结算及支付手续。

四、工期要求：

本合同工期：本项工程工期为31天：开工时间为20__年8月8日;竣工时间为20__年9月8日，若乙方原因拖延工期的，甲方有权按照5000元/天对乙方进行罚款处理。

五、双方责权利：

甲方责权利：

1.给乙方提供施工基础图1份。

2.及时办理技术交底。

3. 为甲方工程师，行使合同约定的权利，履行合同约定的义务。甲方工程师负责履行甲方责任，处理现场问题，协调关系，负责质量、安全、进度、文明施工管理。

4.甲方应按时按期支付乙方工程进度款和办理工程结算相关手续。

5.每次爆破作业前，甲方负责清理施工便道及场地，为乙方安全运送民爆物品爆破提供必要条件。

乙方责权利：

1.乙方负责办理爆炸物品使用相关手续。

3.乙方须遵守爆破工程建设安全生产有关管理规定，严格根据经审批后的《爆破设计方案》组织施工。

4.严谨违章作业、违章指挥、冒险施工，乙方服从甲方现场施工管理人员的正确指挥，对违章指挥，乙方有权拒绝施工，因甲方违章指挥造成的一切经济损失及法律责任由甲方承担。

5.乙方爆破作业人员必须持证上岗，并严格按安全作业证规定的作业级别进行爆破作业

6.按照《爆破作业项目管理要求》、《民用爆炸物品安全管理条例》和《爆破安全规程》GB6722-20__及相规定，必须进行爆破安全评估和监理的爆破作业项目，由此产生的爆破安全评估和安全监理费用由乙方承担，各单项工程施工的人员、设备进出场费用由乙方自理。

7.乙方严格按照《爆破设计方案》《爆破施工方案》实施爆破，如有违反，所造成的一切经济损失和法律责任由乙方承担。

8.若乙方在爆破过程中，由于装药量过多（少）爆破导致孔桩垮塌（欠爆），由乙方全权负责。

六、安全责任：

1.甲乙双方必须严格执行《爆破作业项目管理要求》、《民用爆炸物品安全管理条例》、《爆破安全规程》等国家、省、市有关规定，做好安全防护工作。

2.乙方根据爆破区域实际条件及时优化爆破参数，科学管理。精心施工，确保爆破震动控制在国家规范允许范围内。

3.若爆破中发生安全伤亡事故，医药费由乙方垫付，待甲方报保险公司后，所报销的费用归乙方所有，其它费用由乙方承担，甲方不再支付任何费用。

七、违约责任

除不可抗力的原因，任何一方不履行合同，均要承担违约责任。

1.甲方不安合同约定履行自己的各项义务、支付款项及发生其他使合同无法履行的行为，应承担违约责任。

2.如乙方原因不按期完工给甲方造成损失的，由乙方承担并赔偿甲方损失。

八、工程计量结算支付完成后，本合同自行失效。

九、本合同一式六份，甲方执四份、乙方执二份。

甲方：乙方：

授权代理人（签字）：身份证号：

电话：

日期：20__年8月14日日期：20__年8月14日

爆破施工委托合同篇5

甲方：四川成蜀电力建设工程公司

乙方：中国对外西北建设工程集团有限公司达州分公司

甲方将东柳、清溪－中山煤业35kV线路工程基础爆破项目委托乙方作爆破设计与施工，经双方协商达成如下协议：

一、工程名称：东柳、清溪－中山煤业35kV线路工程

二、工作地点：大竹县东柳、清溪－中山煤业35kV线路工程

三、付款方式：包工包料爆破石头每立方米 32 元人民币结算，甲方安乙方工作量的 70 ﹪预支作为购买炸药及__，余款在施工完工后三天内付清。

四、甲乙双方责任：

（一）、甲方责任

1、甲方负责清理爆破作业面原有松石，浮土，以方便乙方钻眼作业；

2、乙方负责打炮眼洞、放炮、购买炸药。（包括乙方办理手续费和安全费用由乙方自行负责）

3、甲方必须听从乙方把已放好炮的基础的松石清理完后，乙方好便于进行下一步放爆施工。

4、督促乙方严格按照《爆破安全规程》（GB6722-20__）的规定进行爆破作业。

5、计算方式：按实际放炮量计算。土量不计算。

6、乙方进场后，甲方支付一万元给乙方购买炸药及__。

（二）、乙方责任：

1、乙方应具有规定的爆破施工有关资质，向甲方提供《爆破作业单位许可证》、《爆破作业人员许可证》、《爆破作业人员上岗证》等资料复印件各一份。

2、乙方负责到政府各有关部门办理有关爆破施工手续。

3、负责整个爆破过程的安全工作，对甲方工程项目造成不良好影响及破坏的，由乙方承担全部责任。

4、负责爆破作业施工全过程的现场安全警戒，现场安全管理工作。

5、乙方必须听从甲方指挥和时间安排来施工。好便于按期完成。

6、乙方在进行民用爆物品运输，储存、配送爆破作业时，应严格按照《民用爆炸物品安全管理条例》（国务院466号令）等相关规定的要求和程序进行，严格按照《爆破安全规程》组织施工。

五、违约责任：

1、乙方在施工中加强安全管理工作，对爆破施工的安全承担全部责任。

六、本合同未尽事宜，双方另行协商解决。本合同一式二份，双方各一份。

甲方：（签字、盖章）乙方（签字、盖章）日期：日期：

爆破施工委托合同篇6

发包人(全称)：__(以下简称“甲方”)

承包人(全称)：__(以下简称“乙方”)

签订时间：20_年____月____日

签订地点：

经友好协商，发包人将爆破工程整体发包给承包人爆破施工。根据《中华人民共和国合同法》、《民用爆炸物品安全管理条例》、《爆破安全规程》等有关法律、行政法规，双方遵循平等、自愿、公平和诚信的原则，经友好协商订立本合同并共同遵照执行。

1、工程概况

1.1工程名称：

1.2工程地点：

1.3工程内容：施工图纸范围内的露天土石方爆破施工;

1.4爆破工艺：岩石松动爆破。

2、承包范围

2.1指定范围内的露天土石方爆破施工;

2.2四至界畔(详见收方纪录)内的爆破作业面;

2.3爆破后土碴挖运由发包人自行处理;

2.4爆破总量为：以双方实测量为准;

3、合同工期

3.1合同工期总日历天数为：壹年;

3.2计划开工日期：以发包人发布的开工通知为准;

3.2计划竣工日期：以发包人发布的完工通知为准。

4、工程质量及计量标准

4.1爆破后块粒：以设计为准，以发包方挖机能装车为限，块粒0.8立方以上乙方负责改小，块粒0.8立方以下乙方不负责。

4.2发包人委派施工班组代表与承包人现场代表爆破进场前双方实际测量爆破量为双方计量和资金结算依据。

5、合同价款及支付方式

5.1合同价款：

本合同为单价价款合同，合同单价为9.50元/立方米(不含任何税费)。

(大写：玖元伍角/立方米)

5.2合同价款支付：

发包人向承包人支付的炸材款及工程款，按下列进度及比例支付：

5.2.1在本合同生效乙方机械人员进场开始施工，甲方负责提供炸材款，炸材款以后在乙方工程款中扣除。

5.2.2甲、乙双方没有保证金和预付款，甲方每月给乙方按乙方完成工程量的95%支付，确保乙方顺利支付民工工资和机械款。

5.2.3验收合格后1个月(30日内)一次性支付剩余全部工程款。

6、双方责仸与义务

6.1发包人责任义务

6.1.1发包人向承包人提供以下资料：甲方负责把炸材运送到工地或工地临时库房，乙方领取使用。(乙方除炸材款以外，不支付任何附加费用)

6.1.2发包人指定专人负责协调施工中的有关事宜，并监督施工进度、安全与文明施工。发包人对承包人施工中违规操作有权做好处理决定或经济处罚。

6.1.3向承包人提供施工场地，协助做好爆破过程中的安全警戒、交通管制、消防减尘、居民安抚、地界协调工作。

6.1.4及时向承包人移交爆破场地，并保证移交给承包人的场地和爆破地块范围内(以现场警戒线为准)无闲杂人员、无需保护的`物品、切断各类管线并无产权纠纷等，杜绝承包人与原土地产权人之间的纠纷，避免承包人窝工、怠工等。

6.1.5做好搬迁人员的宣传动员工作、施工场地范围的封闭警戒工作，杜绝搬迁人员或其他人员进入施工现场无故逗留、阻碍施工，彻底杜绝安全生产隐患。

6.1.6发包人负责办理相关爆破许可证手续。

6.1.7确保承包人的机械设备、人员、材料物品等进场、出场的顺利通畅。

6.1.8地下需保护的各类管线，发包人应在地面上设置明显标志并加以保护。

6.1.9发包人按照合同及时履行支付工程款，因发包人未及时支付工程款造成的停工损失由发包人负责，并赔偿承包人的工人工资和机械款。

6.10爆破中产生的震动波造成的安全事故，由甲方负责协调解决，乙方不负责。

6.2承包人责任义务

6.2.1承包人指定项目负责人，全权负责工程爆破事宜，向发包人通报工程进展情况，应服从发包人、施工监理、建管单位的管理。

6.2.2承包人应全面了解施工场地的图纸和资料，进行实地勘察，按国家建设行政主管部门有关技术规范，编制施工组织设计方案，承包人应严格按照施工方案组织实施，做到规范施工、安全施工、文明施工。

6.2.3采取必要的技术及防护措施，确保周围建筑物及建设施工的安全及人身安全检查，出现违章操作造成的人身及周围建筑物的安全责任事故，由承包人承担相应的责任。

6.2.4承包人应在施工现场划定危险区域(爆破警戒区域)。

6.2.5承包人在爆破作业时严禁立体交叉作业。平面作业中，各工位之间应有一定的安全距离。

6.2.6承包人应施工场地内各类管线全部切断后方可施工。

6.2.7承包人应按规定对作业人员进行上岗安全培训，特殊工程必须持证上岗并在许可范围内作业，必须遵守法律、法规安全作业。

6.2.8在施工过程中，如发包人需要承包人暂停作业的，承包人须服从安排。

6.2.9承包人负责爆破警戒范围内的警戒，负责自有人员、机械设备的安全，并承担安全责任。

6.2.10当爆破施工对周围相邻建筑、构筑物安全可能产生危险

6.2.11在爆破作业中，发现不明物体时应停止施工，并采取相应的应急措施保护现场并立即上报上级相关部门，按照国家有关法规要求妥善处理。

6.2.12作业人员必须配备相应的劳动保护服务器并正确使用。

6.2.13当遇有易燃、可燃物及保湿材料时，严禁明火作业。杜绝施工过程中的粉尘、有害气体、噪声等对环境的污染或造成人身伤害。

6.2.14非施工人员不得进入施工区域，若有非施工人员或不明人员进入施工区域时，并及时向发包人或建管单位报告，妥善处理。

6.2.15妥善处理与当地居民的关系，遇有纠纷或冲突时，请求发包人及当地公安部门出面处理。

6.2.16在爆破施工中，爆破产生的飞石所发生的一切安全事故和经济损失由乙方负责，甲方不负责。

7、组成合同的文件

组成本合同的文件及解释合同文件的优先级别如下：

7.1施工合同书

7.2双方有关工程的洽商、变更等书面协议或文件视为本合同的组成部分。

8、违约责仸

8.1如验收不合格，由承包人负责整改，直到达到相关规范及合同约定的验收标准。

8.2施工过程中，承包人自行承担施工爆破作业期间一切安全责

9、其它约定：未尽事宜，协商解决。

10、合同生效

本合同经双方法定代表人或委托代理人签字并加盖公章或合同专用章后生效。

11、其他事项

11.1本合同一式四份，双方各执二份。

11.2违约方赔偿另一方的一切损失。

11.3因执行本合同发生争议，双方应协商解决，协商不成的，双方约定将争方提交广元市仲裁委员会仲裁。

发包人(盖章)：

承包人(盖章)

现场负责人：

联系电话：

帐号：

20__年__月__日

爆破施工委托合同篇7

甲方：(身份证号：)

乙方：

乙方将钻孔工程施工委托甲方进行。双方根据《中华人民共和国合同法》等有关规定，本着平等、自愿、公开、诚信的原则，签订如下协议：

一、工程地址、内容、承包方式、合同价、付款方式

1、工程承包范围：露天开采爆破的钻孔。

2、工程承包内容：甲方负责布孔、钻孔等工作。

3、承包方式：乙方负责勘察指定爆破作业场地，孔X设计，提供水、电等必要实施，其它如钻孔的机械设备，技术人员，燃油费等均由甲方负责。

4、合同价：直径∮90规格钻孔，包干价18元米，以工程量实际发生量为结算依据含税结算。(每米壹拾捌元整)

5、付款方式：工程款预计为元。每次钻孔后由乙方派人进行验收，合格后双方签字予以确认，月底累计按合同价计算进行结算。

二、合同期限

1、合同期限从________年____月____日起至________年____月____日止。

2、在施工过程中如遇到下列情况工期延误则甲方不负担任何责任。

(1)业主认可的工期延误;

(2)乙方原因造成的工期延误。

3、甲方每天根据乙方施工进度安排，向乙方提出合理的施工进度和第二天的施工计划，并按计划进行施工。

三、甲乙双方责任

(一)甲方的主要职责

1、甲方不得将工程转包或承包给他人，否则乙方有权无条件终止本合同，并由甲方承担由此造成的全部经济损失。

2、甲方在接到乙方要求其进场的书面通知后，按时组织人员进场，且必须保持人员情绪稳定，保证按期、按质、按量完成乙方安排的生产任务，服从乙方的统筹安排，统一调动。

3、必须服从乙方的统一管理，自担风险、自负盈亏，确保本协议工程施工的质量、工期和安全等要求。且甲方在钻孔过程发生的安全责任事故、质量事故及工伤事故由甲方自行负责，乙方不负担任何责任。

(二)乙方的主要职责

1、乙方在甲方进场后组织甲方人员进行入场教育，并进行监督检查。

2、乙方负责甲方在入场后进行技术交底和安全交底，向甲方明确施工技术、质量、安全、节约、工期、文理施工等要求。

3、负责对甲方的工作过程和结果实施监督检查，在甲方工程质量、工期、文明施工不能满足工程施工所需时，乙方有权命令

甲方限期整改直到满足要求为止。

四、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，双方答案后生效。

五、本合同未尽事宜可签订补充协议并具有相等的法律效力。

甲方(公章)：_________

乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________

________年____月____日